中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

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小医杂记三则

末流郎中

小医者，小术也，黄鼠狼娶媳妇，小打小闹类。虽小，有时也有其用。

昔年仲玠公，大木匠，榫卯精湛，善画会雕。因能者多劳，患腰痛。武家黄老与彼善，交卅载余。公丐之，黄老嘱取五方狗脊，柴火灶内烧去其根毛，并敲打之，使杂去药纯。趁极热，切之。候稍温，口含二锅头米酒喷之。晾一二日。每用三钱，缸瓦上炒，得存性粉，用酒娘冲服，得微醉，妥加将息之。越七日，不痛。

公素喜先君，尝问以此理。先君子告之，乃取五气周全，聚而导督，入骨搜病，得酒娘生发窜利之性，搜罗贯注之能。公大喜，连夜于油灯下，刻一木头鸽子我，栩栩如生。事过境迁，公与鸽俱杳矣。

有李公，爱中草药，有所长。彼之同庚，天命许，劳作时强行用力，胸胁迸伤岔气。辗转艰难，行走亦不适。其人勤劳，每不欲闲，心中惶急。李公妙人，种有十数种草药，乃取川芎数块，缸瓦上存性焙粉，每用五钱，淘米水三两，酒娘三两煮沸，混冲服之。日三次。五日，病乃得解。

任叔，山上伐木，伤膝错位，一大伯背来，先君复其位，按之摩之。并嘱我采药。此药为小方，铁脚威灵仙之根、仙鹤草。内服仙鹤草一两，威灵仙八钱（皆鲜药），外则以威灵仙、酒娘炒热布包，反复推涂，病遂轻。十数日愈。先君去世时，叔亦暮年，号哭中盛赞昔年先君之恩。末流郎中  5月12日凌晨

由三个病例引发的思考

末流郎中

经络穴道，于中医学而言，能通过按摩导引针灸之类手法，起到养生治病的作用。但把背景放大，放到中国传统文化的角度，那就是“医者明人术，武者悟杀机”。

在中华武学里，有一种制敌手段，叫点穴法或打穴法，是指武者运用包括徒手和器械击打，攻击特定要害以制敌伤敌的技术。当然，教授此类技术的长辈，对继承人的要求是极严格的，并且多数为隐秘的状态。

用伤穴手段攻击人的情况是很少见的。但是，在日常生活中，因为这样或那样的偶然，导致一些要害部位的受伤却是客观存在的。而这些伤害没及时处理好，不排除各种病变的可能。

举个例子，我自己。我从小就很勤劳，活动性强，但少不更事，常常出错受伤。十一岁那年的暑假，一个人去山上砍柴，为了多砍些，就爬树砍树枝。有一次不小心．没有抠紧树枝（雨后初晴），一刹那就顺着树杆下滑，结果被两棵极短的旧树，有点尖锐的枝柄刮伤了右边胁肋。季胁伤的不轻，很痛，痛得哭不出声，衣服也破了。约一个钟后，才缓过来。但我是很认真的，忍住痛苦，照样把柴整理好挑回去。衣服破了，天天有的事，我娘已经当成规律。而当年的我，却是非常怕父亲和祖母，也不敢说，每天忍着痛苦，持续了十多天才好，当然，干活是没有耽误的。因此，我对青少年上一节体育课就觉得很累的情况，觉得很搞笑。

成长过程中，生命的发展远远超过这个病的发展演变程度和速度。刚开始的那些年，没有任何不适。成人后，由于天天是“拼命三郎”的情况，在过劳后，终于生病了，病得不轻。刚开始自己用了点药，效果不明显，一个世交的老前辈也给我开了药，也无效。我父亲就想，不就一个“胆囊炎”么？开了药，就只能压住，还是很痛苦。

在这种情况下，我也没有闲住，因为有个老前辈自觉行将就木，委托我给他整理他家传的武术伤科旧籍。在整理解穴法时，就对照我家的解穴法读。好像有些感觉。而我自己体会，胆囊是巳时最痛苦。当时父亲应邀出一趟远门，祖母已去世，没有商量的地方，于是我思考了三天。“巳时伤害脉门穴，甲乙注血是危险；周年之内可调治，年外医疗是枉然。”而我当年受伤，仔细回忆，确实是巳时，确实就是古谱载的“脉门穴”。可惜的是，时间和穴道对应，可歌诀明确告诉我“年外医疗是枉然”。也就是说，再按解穴药方，是难以治好了。

当然，受伤是原始因素，过劳是发病诱因，胆囊发炎是病情表现。于是我就自以为是，解穴药方结合利胆药，再加益气阴之药．搞了个广络原野的大杂烩。这大杂烩药量大，我当时也想，反正很痛苦，要么吃了好了，吃坏了翘辫子的是我，不是别人。吃了后各种瞑眩反应出现，很难受，很难受。当然我也许是性格使然，强行忍住，没有给我娘看出来。六剂后，大为轻松愉快，再吃了几剂就好了。

这不但对我是个教训，先父在时，忆及此事，每每耿耿于怀，觉得经验主义有时真的害人不浅。

而从那时起，我便在内科杂病的诊疗中，会恳请患者回忆，是否有跌打损伤历史，虽然不乏画蛇添足的笑话，却也有些起死回生的惊喜。

有族姑婆，十二三岁时采油桐，从二丈高许的树上摔下，胸椎受伤。在特殊时期，袒母和父亲不敢接，因为政治成分的缘故。后来经过别处前辈的治疗，行动用力都还行，可背上却隆起了一个鼓包，客观说，没有真治好。姑婆53岁时得了肺癌，她去世前，用文字记下她自己的痛苦感受（她说给我留资料），说受伤的那个点痛一次以后，肺的病便加一分，人的体质便往下降。

我从外地求学归来时，她老人家已经重危但用药止痛后，强打精神跟我说话，说娘家晚辈，我对她最讲礼貌，她希望我有出息……并给了我她记载的直观感受。

后来，我跟父亲说，不排除姑婆的病跟这个跌打损伤有关，虽然经过许多演变，可能性是存在的。父亲说，很有可能。

有一个表兄，算我祖母娘家人，我叫他父亲表伯父。在贫困落后的纯农耕生态中，因为水和土地资源的分配，往往发生争执，他一个人对三兄弟，他打倒两个，没倒那个拿扳手把他脑袋打破了。两家长辈本来交情很深，这件事自行和平处理了。从医院出来后，那个表哥来我家玩，祖母就说我父亲，你给他瞧瞧。我父亲切了脉，就说，“你回去跟父母商量一下，再决定。如果要吃药，我给你开。”不知什么原因，反正没见这表哥开药吃。父亲去世前几年跟我聊起这个事，叹了口气说：“他将来恐怕要吃亏。”

前年，这个表兄很痛苦，行为也有些异常，带到医院及复查看，最后认定是脑肿瘤。长肿瘤的位置，就是当年扳手打伤的位置。虽然几十年了，无法认定此二者的具体关系，但脑肿瘤气滞血瘀和奇巧的位置对应，终究不免使人产生联想。我就在想，如果这个表哥当年，用过伤科方药，气滞血瘀不明显，有没有可能防得住这个病呢？

我们学习和临床时，“疑难病从瘀，疑难病从痰”这样的话，可谓耳熟能详，可我对疑难病和“瘀”之间的关系认知却是如此的艰难辛苦。虽然天赋不够是个短版，可中医学的有些东西，具体转化为体认实证的感觉和实战能力，却有一个艰难的过程。当然，疑难病从瘀这个情况，多数是考虑诸候多端，难理头绪的时候，可根据历练，这个从瘀是否可以预为防止和截断扭转呢？

还有，发现一个奇特的情况，往往跟武术伤科有渊源的中医师，临床效果远胜纯粹学习中医伤科学的医师。武术伤科学里有些方药的高效针对性和几乎发而必中的靶点功能，肯定有独到处。那么，它有没有独特的思维、组方体系和对药性的特别认识呢？

诚望确有体认的老师给予指导启发。此亦国医之幸也！末流郎中  5月17日 凌晨２点

房事十忌

末流郎中

古今房忌说，甚伙、今择近切者，供人参考。

一、昔人按摩，今人类之，多为保养。无论人嘴解说若何，终究气血上调兵遣将。先天之精分解，后天气血急用，虽似逸而实有扰动。按摩之后，人身气血但当静养。斯时慎行房中事，盖房事于斯时，亦为扰动耗损。

二、古人刮痧，多为治疗急救，神功鬼斧，有莫可测其妙者。古人已作古，言之无益。而于今人，刮痧后，则亦当忌房一二日，候气血复，条达均匀。斯时不忌，恐病复之。

三、外伤骨折，或有流血者，料理妥当，便须安养，结合药食，斯乃称良。若犯之，则伤愈困难。尤其伤科遇老成医，的对中加用肾药，原为愈速之立场，若将养不谨，不免成致残之祸端，盖肾药或疏导法，可能鼓舞性功能之故。

四、伤风感冒，看似小病而实则不可轻忽。先贤多有详论，今人多有忽之。须候七日，气血来复。若犯之，初不见害而久则致祸，亏损起而诸病至。

五、风雨雷电，骤寒骤温，情绪起落，皆不宜房，盖气血扰而未静，不及于权衡也。

六、节气，实中气节气之谓。应于气候节前一天为离，节后一天为绝。此三日，天地气交变，人之气血乱，正应变换转折，斯时不忌，削伐真元。譬如时令，至而不至，最损农事，人气血岂有二理。转折失败，损可意会也。

七、外治医者，贡献甚大。临证密接，暗伤于无形之病气，体强者，自无所谓。逊者，须导引之，药食之，不使溃败。若有困顿，即使性起，亦当节而忌之。

八、锻炼者，苟锻炼初期，活力开启，渐觉强壮，此时新未代而陈未去，清浊未曾分化，若恃之而频房，则透支而日损，须当忌之。特别气功丹道，药候未到，妄泄之，则功亏一篑。

九、少不食壮火，老不泄残精，苟非体旺，而激情至，勉行房事，则寅吃卯粮，恐衰败甚速。

十、五月毒月，尤以初五、初六、初七、十五、十六、十七、廿五、廿六、廿七，九毒为甚，禁欲斋戒，忌行房事。天地交泰，人保平安。末流郎中5月23日 凌晨５时

内科湿热病治法，学习笔记兼些微思考

末流郎中

五台名医智子英，一代医杰，深得程门雪、黄文东二老之心。除自己精勤不倦之外，传道儿子智世贤，临证精到，允称栋梁。

先生曾善治湿热病，法善而技丰，愚以为其湿热治验，堪与关幼波夫子肝病治法并列，二珠映趣，大益于医林。

面对内科湿热病，锐劲如刘老也不由得叹其如油入面，难解难分。方书罗列湿热门类方药甚多，但挥洒自如，视若轻描淡写之大医，终究罕见。读先生之书，于我颇是受益，故录先生之诸法，与同道共学之。

湿热之病，原由脾气虚弱而生。脾为湿土，而恶燥，今运化失常，水湿内停，蕴而化热，成为湿热由来。脾旺而湿自除，湿祛则热自清。故健脾化湿为关键。

健脾类药：山药、白术、茯苓、苡仁、扁豆。

化湿类药：霍香、佩兰、车前子。愚以为，芦根、茅根、翻白草，亦不可忽。

脾喜刚燥，胃喜柔润。故脾之治，多从健脾燥湿。胃之治，养胃生津。夫湿热之病，脾为湿困不运，胃为邪阻失润。故湿热久病者，化燥伤津。先生指出，此情表现有二：一曰舌苔腻而中心红剥，二曰湿热病兼或呕或利。故治法须刚柔相济，健脾化湿养胃生津并举。药如参苓夏术麦斛玉竹，梨汁、西瓜汁、甘蔗汁、生地汁。先生以为，刚药不宜过分燥烈，柔药不宜过分滋腻。须平和对待，则湿去津复，脾胃调和。

末流郎中以为，苦寒败胃，刚燥伤津之说，诚为不磨之论；若是病势急躁，恐健康急转直下，亦可权宜截转，未可全废。然不宜久用，久用必损也。

湿热之病，要在中土，盖湿热在中也。黄元御夫子认为，燥湿调停，在乎中气，见道之言也。盖脾气不升，则湿聚不化。胃气不降，热稽而留。脾胃受困，气机不宣，临证治疗，在平衡中焦，升降同用。湿热蕴于中宫，纳呆头蒙，倦怠困重。宜芳香化浊，以复中焦升降之机。譬如升柴霍佩，砂蔻豆卷，枳朴苡杏。湿热内阻，气失轻虚灵通之机。故用药轻重结合。例子：宣降散中，黄连瓜蒌竹茹用量极轻而升，滑石火麻仁，用量至重而降。轻重之异，亦升降之法也。

久病从痰，久病从瘀。湿热日久，气化失司。气机不畅，正气难以宣布。津液凝聚而生痰，气血受阻而为瘀。湿热壅遏日久，郁而化热，热灼津液，夹浊为痰，血受热煎，隐聚成块。故湿热之治，兼治痰瘀，比如苍术香附丹皮白芥子竹沥瓜蒌赤芍郁金。半夏陈皮南星谨须慎用，当防刚燥伤血。

知常达变，既为辩证法，亦为治病法。常者，普遍之规律，通用之原则。变者，事物之特殊，应景之灵活。常法有清热利湿，芳香化湿，淡渗利湿，健脾化湿等诸法。变者，变通之治法也。

智氏变通治法，大端有二，一曰轻宣开提。比如，湿热郁滞，小便涩少不畅，多以利小便为常。可特殊情况，启上闸而开下流。从开提肺气着手，用浮萍、苏叶、木瓜等轻宣肺气而利小便。此即提壶揭盖之法。又如：湿热蕴下焦，肠道闷塞，渗利无效。斯对用枇杷叶苏梗（叶）启肺气而通大肠，大肠畅通，小便亦得快利。

二曰养阴除湿，湿热之病，清利湿热为常，忌用滋腻之品。然湿热久郁，难免化燥伤阴。斯对养阴清热利湿，则每收良效，比如玉竹、菅根、菰根、芦根、西瓜汁、生地、玄参、生山药、女贞，结合车前子、香橼皮、通草、苡仁之属。

末流郎中以为，湿热亦可用风药，用量虽少，而有大肆吹嘘之能，兼备宽利大便之利，比如羌活，大有吹嘘之力。常见病人犯风湿病，医用羌防之属而腹泻，每引责怪，医亦赧然。其实，医者多问多察，思考总结，预告病情，则成竹在胸而患者反倒甚喜。宁不知，果是脾强能化其湿，肺强宣布水气，岂有内中安然而独流关节乎?盖执死方法以应症，未晓其理，打脸则情理中矣。

又有临床证顽，常变机关用尽，病情不变而医患两苦，斯时须逆向思维，谨察奸独，以兼并病机为主病机，辅以治湿法，每多柳暗花明。学习笔记谨录于此，望诸贤教正。末流郎中6月9日凌晨

复活与激活，写给中医爱好者的话

末流郎中

无论中医院校学生还是爱好者，都在学习中遇到一个无法避免的困难：就是教材和经典的复活与激活。这个复活与激活，是个大问题，随便跳不过去。

复活比较简单，一是能背诵，二是能基本正确理解。这个是基本知识储备。你背不得，你没有理解。就所谓的懂一个外感热病的寒热往来，可以用小柴胡，道理是一点没有错的，如果你没有认真把握它，你肯定用不好。所谓在理解的基础上记忆，基本是忽悠别人和自欺欺人的表白。于中医这个学科来说，是个有害的说法。倪宽给金庸续笔，可以天马行空，把阿紫的眼睛写瞎，可临床治病那就不一样了，因为面对生命，我们要极端地严肃起来。

把核心奠基的东西装入我们的脑子，这是个绝对前提。我以前有个老中医朋友，每年都要抽一个月背《汤头歌诀》和他自拟的八百首方歌。能说古稀老医不理解中医学基本原理么？老爷子这个做法，是复习，是真正理解基础上的记忆。我北方一个朋友，每个月温习一次方剂歌诀，他也快奔五了，也是这样子弄。因此背记这关，于中医学之基础，是必须要过的。缺这个而言中医，难如造七级之浮屠。

这个激活，就是古今圣贤笔下场景的还原。这个有难度，没有前面的简单，需要我们作出一个场景还原。不要小看这个虚拟的场景还原，这个非常重要。这个还原场景，就好比医患对坐，把病情诸般，活化呈现出来。这个东西要先从简单的做起。

我举个例子，比如小柴胡汤。我们在背诵理解小柴胡汤的基础上，找几个名家医案，有用原方的，有用变局的。首先明白病人年龄性别，了解病形病容，然后便将这病人的主诉搜出，望闻问切后，得到了什么内容。然后在此等情况下，用了小柴胡，得到了什么效果。我们把这个病人活化成具体的形象，俨然一大活人端坐于前。

而很多中医高手，本就才高八斗，文字简约流畅，那么我们要翻译过来，先书面化，再口语化，然后打造一个生活化情境，口语化通俗化的交流。这就有利于理解了。真遇到这样的病人，我们常规的情况就能看出来。

由于不同地域语言习惯，不同病人的文化程度，口才强弱，同一个病，七七八八的各种描述。我们要训练把口语提炼，逆向还原成经典描述模式。这么样颠来倒去，慢慢地会问，会稀释，会浓缩和还原。具备这个能力后，这个方子就初步的会心了。那么临床实习跟师时，老师或师父为何那样用，会有初步的基本的主体印象，这个很宝贵。

当然，也有一些爱好者，人到中年才学。有的拜师，但客观上无法长时间侍诊抄方学习。也有的根本就没有师父，但人家确实好学，确实爱中医，是真爱，这些同志比学生压力大，很辛苦，很痛苦。这就要反复训练四诊合参的能力，反复去做场景还原的模拟训练。这个要非常认真做。然后可以去药店看看人家卖药和买药（去看老头药师），也可抽空去医院门诊看看中医们看病。通过具体场景对比，检验自己的训练水平。有机会时，可请教中医师，九成九的中医师会指导你的。这样一点点进步和积累。

对于这批人，没有指导的情况下，要勤读勤思，踏踏实实。慢慢地可进到初中级实战中。如果觉得自己爱中医，读了几本书，抄了几个秘方，就叫学中医，那是扯淡的，是叶公好龙。因为见到真正的龙，可能反而慌张了。只有悟化而入境，对院校学生也好，爱好者也好，你吃的这个苦，就是给你长翅膀的。

先聊到这里吧！末流郎中  6月12日凌晨

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